В группу лихорадочных заболеваний, сопровождающихся изменениями со стороны кожи входят многочисленные, как вирусные, так и бактериальные инфекции. Наличие сыпи, с одной стороны, создает возможность быстрой диагностики по клиническим данным, с другой стороны, сходство сыпи при ряде заболеваний затрудняет дифференциальную диагностику с высыпаниями неинфекционной природы и, соответственно, выбор терапии.
- Инфекционные высыпания (экзантемы) отличаются от неинфекционных наличием температуры и других признаков инфекционного процесса.
- Появление сыпи в первый день болезни характерно для бактериальных инфекций.
- Для вирусных инфекций характерна сыпь со второго дня и позже, ее этапность.
- Для экзантем при общих бактериальных инфекциях характерны эритематозные, мелкоточечные или геморрагические элементы, а для вирусных – пятнисто-узелковые и/или пузырьковые элементы.
В случае бактериальных экзантем мы имеем, как правило, дело с бактериемией и непосредственным действием внедрившихся в кожу возбудителей (например, пятна при брюшном тифе, геморрагии при менингококцемии и пр.).
Эти элементы от вирусных помогает отличить тяжесть состояния, интоксикация, развитие шока при отсутствии катаральных явлений, характерных для многих вирусных экзантем.
Бактериальные экзантемы
Больных с лихорадкой и петехиальной сыпью ввиду вероятности системной бактериальной инфекции следует обследовать в первую очередь, уточнив информацию:
- о возрасте пациента;
- воздействии токсических веществ;
- путешествиях;
- контактах с животными (в том числе о возможных укусах животных);
- прививках и перенесенных «детских» инфекциях;
- иммунологическом статусе и контактах с инфекционными больными;
- приеме медикаментов.
Также следует принять во внимание следующие характеристики сыпи:
- тип сыпи;
- локализация и последовательность высыпаний;
- время появления сыпи по отношению к лихорадке;
- изменения элементов сыпи, например преобразование узелков в пузырьки или в петехии.
Грозный признак – ригидность затылочных мышц (менингит!), распространенность петехий (менингококцемия!); при этих и других бактериемических инфекциях петехии редко обнаруживаются выше межсосковой линии.
Для диагностики большую роль имеет общий анализ крови, уровни маркеров бактериального воспаления (С-реактивный белок) количество тромбоцитов, содержание протромбина и других показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови, которые страдают при бактериальных инфекциях.
Менингококцемия
При любой остро резвившейся лихорадке мы обязаны убедиться в отсутствии геморрагических (не исчезающих при надавливании) элементов сыпи, поскольку они могут указывать на развитие менингококцемии. Эти элементы в начале болезни могут быть единичными и мелкими – в этой фазе антибиотик может купировать дальнейшее развитие болезни. В отсутствие лечения болезнь часто течет молниеносно, развивается шок, синдром диссеминирванного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) с кровоизлиянием в надпочечники.
Скарлатина
Вызывается некоторыми штаммами β-гемолитического стрептококка группы А и протекает при высокой температуре в виде ангины с мелкоточечной сыпью на фоне гиперемированной кожи (особенно в складках), оставляющей свободным носогубный треугольник; «малиновый» язык. На 7–10 день – пластинчатое шелушение кистей и стоп.
Боррелиоз (Болезнь Лайма)
Вызывается спирохетой, передаваемой иксодовым клещом. Вокруг укуса клеща появляется участок мигрирующей эритемы , которая достигает 5–15 см, Фебрильный период длится до одной недели и иногда сопровождается конъюнктивитом, головной болью, артралгией. Через 3–12 месяцев развиваются органные поражения.
Рожа
Воспаление глубоких слоев кожи, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А. На фоне острого лихорадочного состояния возникает отек, болезненность, краснота с четкими, слегка приподнятыми границами, иногда с лимфангоитом.
Лечение. В/в, в/м пенициллин (100 000 Ед/кг/сутки), ампициллин (100–150 г/кг/сутки), цефазолин (100 мг/кг/сутки), макролиды.
Синдром ошпаренной кожи (эксфолиативный дерматит Риттера)
У новорожденных под действием токсинов А и В S. aureus вокруг рта, носа, закрытых пеленкой частей возникает яркая эритема; которая быстро распространяется. В течение 2-3 дней начинают образовываться пузыри. После их вскрытия – красная блестящая эрозивная поверхность. Заживление за одну–две недели без рубцов. Бактериемия редка.
Синдром токсического шока (СТШ)
Вызывается токсинами золотистого стафилококка (S. aureus):(( синдром токсического шока во время менструации при использовании вагинальных тампонов, редко при абсцессе, синусите, при инфекции элементов ветрянки).
Инкубация 12–14 часов. На фоне высокой температуры появляется на туловище, конечностях – эритема или мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь на гиперемированном фоне, часто гиперемия слизистых, «малиновый» язык, инъекция склер, миалгии, снижение артериального давления , позже – рвота, понос, шок с полиорганными нарушениями, На 7–10 день – шелушение кистей и стоп.